鄂溫克巴彥托海呼倫貝爾宏陽畜牧開發(fā)有限責任公司“8·21”一般高處墜落事故

調查報告

一、事故基本情況和事故性質認定

（一）事故基本情況

2024年8月21日9時20分，鄂溫克族自治旗巴彥托海鎮(zhèn)內呼倫貝爾宏陽畜牧開發(fā)有限責任公司庫房發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡，直接經濟損失109萬元。

為查清事故原因，明確事故責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)規(guī)定，鄂溫克族自治旗人民政府于2024年8月22日批準成立了由應急、公安、農科、住建、工會組成的呼倫貝爾宏陽畜牧開發(fā)有限責任公司“8·21”王利軍死亡事故調查組。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調查取證，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施。

（二）事故性質認定

經調查認定，呼倫貝爾宏陽畜牧開發(fā)有限責任公司“8·21”事故是一起因未正確使用安全防護用品造成的一般生產安全責任事故。

二、事故基本概況

（一）事故發(fā)生單位及相關單位概況

此次事故主體為自然人，主要經營者盧雙寶，男，45歲，身份證號：1****************8，住址：遼寧省調兵山市曉南鎮(zhèn)宋荒地村5組69號，其施工隊共有9人。2024年8月3日，盧雙寶與呼倫貝爾宏陽畜牧開發(fā)有限責任公司孫振，均已個人名義簽訂了裝飾裝修施工合同。合同約定盧雙寶以人工費人民幣3萬元，包工不包料的方式，承包了該裝飾裝修施工工作。盧雙寶與王利軍簽訂勞務合同，并為王利軍購買了雇主責任險。

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況

盧雙寶施工隊是一支無具體辦公地點、無營業(yè)執(zhí)照和資質、無正規(guī)技術崗位培訓的“三無”施工隊伍。

（三）事故發(fā)生經過

經事故調查組現(xiàn)場勘驗、調查取證，事故經過還原如下：

2024年8月21日6時許，王利軍等9名施工人員進入呼倫貝爾宏陽畜牧開發(fā)有限責任公司西側庫房進行吊頂裝修施工作業(yè)。

9時24分，施工人員王利軍準備從腳手架上的工作面撤離時，安全帶因未正確使用，導致脫落，王利軍身體失衡，不慎摔下。

9時24分，聽到聲響后期余工人及盧雙寶趕到事發(fā)地點。

（四）事故現(xiàn)場情況

8月21日，旗應急、公安、農科、住建部門對事故現(xiàn)場進行勘查，事故發(fā)生地點位于呼倫貝爾宏陽畜牧開發(fā)有限責任公司西側廠房?？辈闀r，死者面部向上仰臥，頭朝東北方向，其腰間系有安全帶，頭部右側約20公分處有一紅色安全帽。

（五）人員傷亡和直接經濟損失情況

此次事故造成1人死亡，直接經濟損失人民幣109萬。

三、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

發(fā)現(xiàn)王利軍墜落后，9時24分，盧雙寶撥打120急救電話，隨即又撥打110報警。接到事故報告后，旗應急、公安、農科、住建部門第一時間到達事故現(xiàn)場展開現(xiàn)場勘驗及事故初步調查工作。

（二）事故現(xiàn)場應急處置情況

由于現(xiàn)場人員不掌握應急救護技能，發(fā)現(xiàn)王利軍墜落后未采取處置措施。因王利軍墜落并未產生其他次生災害，現(xiàn)場人員僅撥打報警和急救電話，未開展其他應急處置。

（三）醫(yī)療救治和善后情況

9時32分左右，鄂溫克族自治旗人民醫(yī)院急救人員趕至現(xiàn)場，經醫(yī)護人員檢查，王利軍已經死亡。

事故發(fā)生后按照相關法律規(guī)定，盧雙寶積極開展賠償和安撫死者家屬工作，目前賠償協(xié)議已經簽訂完成。

（四）事故應急處置評估

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員第一時間撥打了120急救電話。事故發(fā)生后，旗公安、應急管理能夠立即啟動應急響應，做到快速反應、高效聯(lián)動、各司其職，較好地發(fā)揮應急聯(lián)動機制的作用。

經評估，該起事故信息報送通暢，信息流轉及時，各部門響應及時，處置工作合理、有效，防止了次生群體事件，保障了社會穩(wěn)定。事故應急處理成功。

四、事故原因分析

（一）直接原因分析

王利軍安全意識淡薄，在撤離工作面時，安全帶脫落加之身體失衡，導致本人墜落死亡，是本次事故的直接原因。

（二）間接原因分析

盧雙寶未落實主體責任，未制定安全生產管理相關制度，未對從業(yè)人員開展安全教育培訓，未進行風險辨識和隱患排查治理工作。

五、有關責任單位存在的主要問題

（一）事故單位

盧雙寶未落實主體責任，未制定安全生產管理相關制度，未對從業(yè)人員開展安全教育培訓，未進行風險辨識和隱患排查治理工作。

（二）有關監(jiān)管部門

鄂溫克族自治旗農科局作為行業(yè)主管部門，對此次事故發(fā)生負有責任。

六、對有關責任人員和責任單位的處理意見

（一）因在事故中死亡免于或不予追糾責任人員

王利軍：安全意識淡薄，未按操作規(guī)程使用安全防護用具，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在此次事故中死亡，故免于追究其法律責任。

（二）對事故有關責任人員和責任單位的行政處罰建議

1.盧雙寶：該施工項目實際控制人，履行職責不到位，對事故發(fā)生負有責任。建議旗應急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項規(guī)定依法給予行政處罰。

注：《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條：發(fā)生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮?，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：

（一） 發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；

（二） 發(fā)生較大事故的，處一百萬元以上二百萬元以下的罰款；

（三） 發(fā)生重大事故的，處二百萬元以上一千萬元以下的罰款；

（四） 發(fā)生特別重大事故的，處一千萬元以上二千萬元以下的罰款；

發(fā)生生產安全事故，情節(jié)特別嚴重、影響特別惡劣的，應急管理部門可以按照前款罰款數(shù)額的二倍以上五倍以下對負有責任的生產經營單位處以罰款。

2. 鄂溫克族自治旗農科局：作為行業(yè)主管部門，建議旗安委會在全旗范圍內予以通報批評。

以上人員如果有觸犯刑法的，由相關執(zhí)法機關另案處理。

七、事故主要教訓

（一）安全意識低。本次事故中，死者未按操作規(guī)程使用安全防護用具，是本次事故的主要原因。

（二）嚴格辨識危險有害因素，安全措施必須到位才能作業(yè)，且不能存在僥幸心理。本次事故中，人員安全措施不到位導致事故的發(fā)生。

（三）暴露出對員工的安全警示教育和培訓重視程度不夠，對安規(guī)、反措、操作規(guī)程等培訓的針對性和有效性不足，對員工的上崗資格條件把關不嚴。

八、事故整改和防范措施

（一）全旗各行業(yè)管理部門要按照“三管三必須”原則，進一步加強對本行業(yè)企業(yè)的安全管理，深入開展杜絕“三違”源頭治理工作，督促、指導企業(yè)認真開展隱患排查治理和風險防控工作，全面落實安全監(jiān)管責任和企業(yè)主體責任，杜絕類似生產安全事故的發(fā)生。

（二）相關部門單位要建立長效機制，督促外委承包企業(yè)完善安全生產制度，配備責任心強素質高的安全管理人員，將安全管理工作納入日常的工作當中。要認真落實安全生產主體責任，加強安全生產管理，開展安全隱患排查整治工作，加強從業(yè)人員的安全教育培訓，切實提高企業(yè)從業(yè)人員的安全意識和遵章守紀的自覺性。

鄂溫克族自治旗政府事故調查組

（旗應急管理局代章）

2024年12月17日